問診票と体質チェック 問診表の記載が少ない方は、初診でお尋ねする分、治療時間が短くなります。効果的な治療の為に事前に詳細な問診表をお願いします。詳しい方は明らかに妊娠率が高いですよ。ご協力お願いします。 持参する物（ハーフパンツ、タオルなど） お名前 (必須) メールアドレス (必須) 住所 (必須) 電話番号 (必須) 生年月日 西暦 ---19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 結婚歴 年 不妊歴 年 妊娠歴 回 出産歴 回 婦人科疾患の有無 あるない 男性不妊の有無 あるない あれば数や運動率を教えて下さい。 医師に何が不妊症の原因と言われましたか。 病院での不妊治療歴を教えて下さい。 記入例）Ｈ２１年１月 やまだクリニック来院 ２月 人工授精１回目（クロミド、HCG）着床せず。 ３月 人工授精２回目（クロミド、HCG）着床せず。 ６月 体外受精ショート法採卵５個、胚盤胞凍結３個。分割停止１個、 新鮮胚胚盤胞１個移植着床せず。７月 胚盤胞凍結１個移植予定 月経周期 日 月経期間 日 月経痛 記入例）何日目がひどく痛み止めを飲んでいるなど 月経量 多い普通少ない減ってきた 血塊 多い少ないたまにある無い 月経前症状 体温二相性 「低温期」と「高温期」に分かれる あるない 体温 記入例）低温期◯度位が高温期◯度位になり◯日間続くなど 他に気になる事・望む事あれば書いて下さい 体質チェック よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には◯を、まったくない項目は空欄（-）を選択してください。 全身の倦怠感や無力感がある ---◎◯ 風邪をひきやすい ---◎◯ 動くと汗が多く出やすい ---◎◯ あざができたり皮下出血しやすい ---◎◯ 手足が冷える ---◎◯ 立ちくらみしやすい ---◎◯ 食欲がない・多く食べられない ---◎◯ 腹部の不快や鈍痛が多い ---◎◯ 下痢や泥状便が多い ---◎◯ 食べると腹が張りやすい ---◎◯ 手足のだるさを感じる事が多い ---◎◯ 便秘になりやすい ---◎◯ 手のひらに汗をかきやすい ---◎◯ 発育や成長が遅い方だった ---◎◯ ふらつきや、めまいが多い ---◎◯ 耳が聞こえにくい時が多い ---◎◯ 腰や膝に疲れや脱力を感じる ---◎◯ むくみを感じる事が多い ---◎◯ 排尿の異常を感じる事が多い ---◎◯ （男性）インポテンツ・早漏 ---◎◯ （女性）初潮から生理不順や無月経 ---◎◯ 夢を見る事が多い ---◎◯ 不安感が強い ---◎◯ 物忘れしやすい ---◎◯ 髪の毛が抜けやすい ---◎◯ 目が疲れやすく乾燥しやすい ---◎◯ 筋肉がけいれんしたりつりやすい ---◎◯ （女性）月経量が少ない ---◎◯ 皮膚が乾燥しやすい---◎◯ 唇がわれやすい ---◎◯ 喉が渇く事が多い ---◎◯ 体温は高くないが熱っぽく感じる ---◎◯ 疲労時や夜間に掌や足の裏が熱い ---◎◯ 夜間睡眠中に汗が出る ---◎◯ 大便が硬いことが多い ---◎◯ 尿量が少ないことが多い ---◎◯ （女性）月経周期が短い ---◎◯ 胸や腹が張って苦しい ---◎◯ （女性）月経前後に胸が張って痛む ---◎◯ 体のあちらこちらが痛む ---◎◯ げっぷやガスが出ると楽になる ---◎◯ いらいらしやすく怒りっぽい ---◎◯ 目が充血しやすい ---◎◯ 不眠になりやすい ---◎◯ 頭痛を起こしやすい ---◎◯ （女性）月経周期が一定しない ---◎◯ 口が苦いことが多い ---◎◯ 湿疹ができやすい・膿みやすい ---◎◯ かゆみを感じることが多い ---◎◯ 黄色や粘りのある痰や鼻水が出る ---◎◯ 目やにが出やすい ---◎◯ 排便の後すっきりしない ---◎◯ 尿の色が濃い ---◎◯ 肩がこりやすい ---◎◯ シミ・ソバカスや皮膚が黒ずみやすい ---◎◯ 静脈瘤がある ---◎◯ 唇や歯ぐきの色が紫に近い ---◎◯ 同じ場所に刺すような痛みがある ---◎◯ （女性）月経血に塊が多い ---◎◯ （女性）生理周期が長くなりやすい ---◎◯ 頭が重く感じられることが多い ---◎◯ 体が重く感じられることが多い ---◎◯ 腹がよく鳴る ---◎◯ 尿量が多い ---◎◯ 薄い、水のような鼻水や痰が出る ---◎◯ 雨や湿度の高い日に体調が悪い ---◎◯ （女性）おりものが多い ---◎◯ Δ
