問診票と体質チェック

あなたの治療ステージや体質に効果的な治療法や治療器を使いたいので「問診票」を提出をお願いしています。詳しい内容の方の方が明らかに妊娠率が高いです。ご協力お願いします。

持参する物(ハーフパンツ、タオルなど)





    西暦






    あるない


    あるない
    あれば数や運動率を教えて下さい。



    記入例)H21年1月 やまだクリニック来院
    2月 人工授精1回目(クロミド、HCG)着床せず。
    3月 人工授精2回目(クロミド、HCG)着床せず。
    6月 体外受精ショート法採卵5個、胚盤胞凍結3個。分割停止1個、
    新鮮胚胚盤胞1個移植着床せず。7月 胚盤胞凍結1個移植予定




    記入例)何日目がひどく痛み止めを飲んでいるなど





    「低温期」と「高温期」に分かれる


    記入例)低温期◯度位が高温期◯度位になり◯日間続くなど


    体質チェック

    よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には◯を、まったくない項目は空欄(-)を選択してください。