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生年月日

西暦 —以下から選択してください—19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢
才

結婚歴
年

不妊歴
年

妊娠歴
回

出産歴
回

婦人科疾患の有無
あるない

男性不妊の有無
あるない
あれば数や運動率を教えて下さい。

医師に何が不妊症の原因と言われましたか。

病院での不妊治療歴を教えて下さい。
記入例）Ｈ２１年１月　やまだクリニック来院
２月　人工授精１回目（クロミド、HCG）着床せず。
３月　人工授精２回目（クロミド、HCG）着床せず。
６月　体外受精ショート法採卵５個、胚盤胞凍結３個。分割停止１個、
新鮮胚胚盤胞１個移植着床せず。７月　胚盤胞凍結１個移植予定

月経周期
日

月経期間
日

月経痛
記入例）何日目がひどく痛み止めを飲んでいるなど

月経量
多い普通少ない減ってきた

血塊
多い少ないたまにある無い

月経前症状

体温二相性
「低温期」と「高温期」に分かれる
あるない

体温
記入例）低温期◯度位が高温期◯度位になり◯日間続くなど

他に気になる事・望む事あれば書いて下さい

体質チェック

よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には◯を、まったくない項目は空欄（-）を選択してください。

全身の倦怠感や無力感がある —以下から選択してください—◎◯

風邪をひきやすい —以下から選択してください—◎◯

動くと汗が多く出やすい —以下から選択してください—◎◯

あざができたり皮下出血しやすい —以下から選択してください—◎◯

手足が冷える —以下から選択してください—◎◯

立ちくらみしやすい —以下から選択してください—◎◯

食欲がない・多く食べられない —以下から選択してください—◎◯

腹部の不快や鈍痛が多い —以下から選択してください—◎◯

下痢や泥状便が多い —以下から選択してください—◎◯

食べると腹が張りやすい —以下から選択してください—◎◯

手足のだるさを感じる事が多い —以下から選択してください—◎◯

便秘になりやすい —以下から選択してください—◎◯

手のひらに汗をかきやすい —以下から選択してください—◎◯

発育や成長が遅い方だった —以下から選択してください—◎◯

ふらつきや、めまいが多い —以下から選択してください—◎◯

耳が聞こえにくい時が多い —以下から選択してください—◎◯

腰や膝に疲れや脱力を感じる —以下から選択してください—◎◯

むくみを感じる事が多い —以下から選択してください—◎◯

排尿の異常を感じる事が多い —以下から選択してください—◎◯

（男性）インポテンツ・早漏 —以下から選択してください—◎◯

（女性）初潮から生理不順や無月経 —以下から選択してください—◎◯

夢を見る事が多い —以下から選択してください—◎◯

不安感が強い —以下から選択してください—◎◯

物忘れしやすい —以下から選択してください—◎◯

髪の毛が抜けやすい —以下から選択してください—◎◯

目が疲れやすく乾燥しやすい —以下から選択してください—◎◯

筋肉がけいれんしたりつりやすい —以下から選択してください—◎◯

（女性）月経量が少ない —以下から選択してください—◎◯

皮膚が乾燥しやすい—以下から選択してください—◎◯

唇がわれやすい —以下から選択してください—◎◯

喉が渇く事が多い —以下から選択してください—◎◯

体温は高くないが熱っぽく感じる —以下から選択してください—◎◯

疲労時や夜間に掌や足の裏が熱い —以下から選択してください—◎◯

夜間睡眠中に汗が出る —以下から選択してください—◎◯

大便が硬いことが多い —以下から選択してください—◎◯

尿量が少ないことが多い —以下から選択してください—◎◯

（女性）月経周期が短い —以下から選択してください—◎◯

胸や腹が張って苦しい —以下から選択してください—◎◯

（女性）月経前後に胸が張って痛む —以下から選択してください—◎◯

体のあちらこちらが痛む —以下から選択してください—◎◯

げっぷやガスが出ると楽になる —以下から選択してください—◎◯

いらいらしやすく怒りっぽい —以下から選択してください—◎◯

目が充血しやすい —以下から選択してください—◎◯

不眠になりやすい —以下から選択してください—◎◯

頭痛を起こしやすい —以下から選択してください—◎◯

（女性）月経周期が一定しない —以下から選択してください—◎◯

口が苦いことが多い —以下から選択してください—◎◯

湿疹ができやすい・膿みやすい —以下から選択してください—◎◯

かゆみを感じることが多い —以下から選択してください—◎◯

黄色や粘りのある痰や鼻水が出る —以下から選択してください—◎◯

目やにが出やすい —以下から選択してください—◎◯

排便の後すっきりしない —以下から選択してください—◎◯

尿の色が濃い —以下から選択してください—◎◯

肩がこりやすい —以下から選択してください—◎◯

シミ・ソバカスや皮膚が黒ずみやすい —以下から選択してください—◎◯

静脈瘤がある —以下から選択してください—◎◯

唇や歯ぐきの色が紫に近い —以下から選択してください—◎◯

同じ場所に刺すような痛みがある —以下から選択してください—◎◯

（女性）月経血に塊が多い —以下から選択してください—◎◯

（女性）生理周期が長くなりやすい —以下から選択してください—◎◯

頭が重く感じられることが多い —以下から選択してください—◎◯

体が重く感じられることが多い —以下から選択してください—◎◯

腹がよく鳴る —以下から選択してください—◎◯

尿量が多い —以下から選択してください—◎◯

薄い、水のような鼻水や痰が出る —以下から選択してください—◎◯

雨や湿度の高い日に体調が悪い —以下から選択してください—◎◯

（女性）おりものが多い —以下から選択してください—◎◯

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