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福岡県で不妊症・流産でお困りの方・・・レディース針灸院コウノトリでお待ちしております

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予約方法

レディ-ス鍼灸治療院コウノトリ  〒810‐0041  福岡市中央区大名1丁目1-4  国体道路沿い 大博ビル3F (1Fはミスド天神国体道路店)  ☎: 092-726-6660 (予約制) 予約は☎でお願いします。  問合・相談は☎✉でお気軽にどうぞ。 ✉: info☆kounotori.jp.net (☆を@にかえて)

あなたの不妊体質改善に、どの治療法や治療器が、
子宮や卵巣や不妊体質に効果的かを事前に把握するために
以下の問診表を送って頂けますか?


事前に問診表を作成し、改善点を把握しから初診の効果的な施術を
するようになり 妊娠率が約15%上がりました。
ぜひ事前に問診表を送って下さい。
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そして何としてでも妊娠して頂き、体験談を書いて頂きたいです。
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一緒に頑張りましょう!

info★kounotori.jp.net
(★を@に置き換えて送って下さい)
又は、FAX092ー726ー6660へお願いします。

☆メール内容送信方法:
以下の問診表の質問項目をコピーして、ワードやメールに添付し、
ご記入し送信して下さい。

☆記入事項。:
名前を記入するのに抵抗ある方は、 イニシャルでOKです。
ただし○月△日予約のM.K(例)ですと記載して下さい。

☆頂いた内容は治療以外には使いません。

☆送信頂いたアドレスに予約待機中に1年間で
17名が妊娠報告があった食事資料を送信します。
不要、又は違うアドレスに送信して欲しい場合、教えて下さい。


Q1 氏名: 生年月日:昭和・平成   年   月   日
住所:
電話番号:
Q2 結婚歴: 不妊歴:
Q3 妊娠歴: 出産歴:
Q4 婦人科疾患の有無:あり・なし
Q5 男性不妊の有無:あり・なし あれば数や運動率を教えて下さい。
Q6 医師に何が不妊症の原因と言われましたか。簡単に理由を書いて下さい。[                                                                          ]
Q7 病院での不妊治療歴を教えて下さい。







Q8 月経周期:
Q9 月経期間:
Q10 月経痛:何日目がひどく、痛み止め飲むOR飲まない。
Q11 月経量:多い・普通・少ない・減ってきた
Q12 血塊:血塊多い・少ない・たまにある・無い
Q13 月経前症状:
Q14 体温2層性:ある・ない
Q15 高温期:低温期○○℃位が高温期○○℃位になり○○日間続く
Q16 他に気になる事・望む事あれば書いて下さい[                                                                          ]
体質チェック項目
よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には○を、まったくない項目は空欄にして下さい。
A1 全身の倦怠感や無力感がある F1 胸や腹が張って苦しい
2 風邪をひきやすい 2 (女性)月経前後に胸が張って痛む
3 動くと汗が多く出やすい 3 体のあちらこちらが痛む
4 あざができたり皮下出血しやすい 4 げっぷやガスが出ると楽になる
5 手足が冷える 5 いらいらしやすく怒りっぽい
6 立ちくらみしやすい 6 目が充血しやすい
B1 食欲がない・多く食べられない 7 不眠になりやすい
2 腹部の不快や鈍痛が多い 8 頭痛を起こしやすい
3 下痢や泥状便が多い 9 (女性)月経周期が一定しない
4 食べると腹が張りやすい G1 口が苦いことが多い
5 手足のだるさを感じる事が多い 2 湿疹ができやすい・膿みやすい
6 便秘になりやすい 3 かゆみを感じることが多い
7 手のひらに汗をかきやすい 4 黄色や粘りのある痰や鼻水が出る
C1 発育や成長が遅い方だった 5 目やにが出やすい
2 ふらつきや、めまいが多い 6 排便の後すっきりしない
3 耳が聞こえにくい時が多い 7 尿の色が濃い
4 腰や膝に疲れや脱力を感じる H1 肩がこりやすい
5 むくみを感じる事が多い 2 シミ・ソバカスや皮膚が黒ずみやすい
6 排尿の異常を感じる事が多い 3 静脈瘤がある
7 (男性)インポテンツ・早漏 4 唇や歯ぐきの色が紫に近い
8 (女性)初潮から生理不順や無月経 5 同じ場所に刺すような痛みがある
D1 夢を見る事が多い 6 (女性)月経血に塊が多い
2 不安感が強い 7 (女性)生理周期が長くなりやすい
3 物忘れしやすい I1 頭が重く感じられることが多い
4 髪の毛が抜けやすい 2 体が重く感じられることが多い
5 目が疲れやすく乾燥しやすい 3 腹がよく鳴る
6 筋肉がけいれんしたりつりやすい 4 尿量が多い
7 (女性)月経量が少ない 5 薄い、水のような鼻水や痰が出る
E1 皮膚が乾燥しやすい 6 雨や湿度の高い日に体調が悪い
2 唇がわれやすい 7 (女性)おりものが多い
3 喉が渇く事が多い
4 体温は高くないが熱っぽく感じる
5 疲労時や夜間に掌や足の裏が熱い
6 夜間睡眠中に汗が出る
7 大便が硬いことが多い
8 尿量が少ないことが多い ご協力ありがとうございました。院長 鎌田洋典
9 (女性)月経周期が短い