問診票と体質チェック

レディース鍼灸治療院コウノトリでは、あなたの不妊体質改善に、どの治療法や治療器が、子宮や卵巣や不妊体質に効果的かを事前に把握するため「問診票」と「体質チェック」の記入をお願いしております。

持参する物(ハーフパンツ、バスタオル又ヨガマット、メモ帳、筆記用具、黒マジック)





西暦






あるない


あるない
あれば数や運動率を教えて下さい。



記入例)H21年1月 やまだクリニック来院
2月 人工授精1回目(クロミド、HCG)着床せず。
3月 人工授精2回目(クロミド、HCG)着床せず。
6月 体外受精ショート法採卵5個、胚盤胞凍結3個。分割停止1個、
新鮮胚胚盤胞1個移植着床せず。7月 胚盤胞凍結1個移植予定




記入例)何日目がひどく痛み止めを飲んでいるなど





「低温期」と「高温期」に分かれる


記入例)低温期◯度位が高温期◯度位になり◯日間続くなど


体質チェック

よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には◯を、まったくない項目は空欄(-)を選択してください。